Il sottoscritto

Cognome*:

Nome*:

Comune di nascita*:

Provincia / stato estero di nascita*:

Data di nascita*: (gg/mm/aaaa)

In qualità di legale rappresentante dell'Associazione

Denominazione*:

Data di costituzione*: (gg/mm/aaaa)

Indirizzo*:

Comune*:

CAP*:     Provincia*:

Codice Fiscale / P. IVA*: 
Codice Fiscale (se diverso dalla Partita IVA):

Telefono:

Cellulare:

Fax:

E-mail:

Sito Internet:

Che opera prevalentemente nel settore*: -AmbienteCulturaMusicaONLUSPro-locoReligioneSportTeatroTurismoVolontariatoAltro

CHIEDE

che l'Associazione che rappresenta sia iscritta nell'elenco delle associazioni della Provincia di Viterbo

A tale proposito dichiara, ai sensi del DPR 445/2000, di essere in possesso dei requisiti previsti per l'iscrizione all'elenco provinciale.

Dichiara inoltre che l'atto costitutivo e lo statuto risultano registrati presso il pubblico registro di , repertorio , in data (gg/mm/aaaa).

Allega alla domanda cartacea:

Copia dell'atto costitutivo
Copia dello statuto e successive modificazioni
Copia del verbale nomina legale rappresentante
Relazione dell'attività svolta negli ultimi due anni (o curriculum)
Fotocopia documento di identità del legale rappresentante

Dichiarazione di eventuale esenzione dal pagamento del bollo (art. 27 bis della tabella allegata al D.P.R. 642 del 26/10/72)

Dichiara altresì di essere a conoscenza che eventuali richieste di contributo potranno essere indirizzate alla Provincia esclusivamente avvalendosi della prevista modulistica presente sul sito Internet.

In conformità con il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 si dà atto che:

• I dati vengono raccolti con la sola finalità di rispondere alle richieste dell'utente;
• I dati raccolti saranno custoditi dall'Assessorato alla Cultura della Provincia di Viterbo;
• L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del D.lgs. n.196/2003.

Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati contenuti nel presente modulo e si assume la responsabilità della veridicità delle informazioni inviate.